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Ton Prénom :
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stage niveau 1
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lundi 05 Aout 2024
PM 08:36
coéf
:
79
Rendez-vous : 07:00
Ouverture plongeurs extérieurs :oui
10 places sur bateau 4 plongeurs inscrits
6 Places disponibles
Ton Nom :
Courriel :
Téléphone :
Désirs, remarques ou commentaires :
Choisi un mot de passe :
(si tu souhaites pouvoir modifier ton inscription ultérieurement)
Ton Niveau de plongeur :
(désir de plonger)
Aucun
Bapteme
natation
Bronze
Argent
Or
P0
P1
P2
P3
P4
P5
Ton niveau encadant :
(désir d'encadrer)
Aucun
GP
E1
E2
E3
E4
Autres niveaux
Ta responsabilité sur le Bateau :
Pilote bateau
(Agréé Assub, se proposant pour le pilotage et restera en surveillant de surface.)
Directeur Plongée
Date de naissance : (jj/mm/aaaa)
A Compléter Si tu n'es pas membre de l'ASSUB
Club :
Numéro_licence :
Date de validité du certificat médical (jj/mm/aaaa):
obligatoire
Diplome et fédération ayant délivré le diplôme :
Expérience, Nombre de plongée :